刘国恩：医疗供给侧改革改什么？ -凯发首页入口home
刘国恩：医疗供给侧改革改什么？
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如何改变中国大医院的拥堵，很多人都在探索这个问题。浙江省最大的医院好像解决了这个问题——有3000多张床位的温州附一医院是一家公立三甲医院，在这个医院里不管是门诊大厅还是诊室外面，都看不到大医院熙熙攘攘、人满为患的景象。而温州附一医院解决大医院拥堵是通过现有体制内的信息化条件下的流程再造来解决。”这是北大中国卫生经济研究中心主任刘国恩教授在4月18日由ge医疗和财新健康点联合举办的“2016民营医疗发展高峰论坛”上给我们分享的案例。
但在案例分享即将结束的时候，刘国恩话锋一转，指出这套信息化流程再造的花费是20多个亿人民币。中国这么大，有条件花这么多钱的医院有多少？这个模式在中国复制的可能性有多大？因此，刘国恩说，“我们要寻求的不是医堵的个案治理，而是系统性的治理。”
因此“关于中国医改大的方向和实现的路径，总体来说，我认为当务之急是国家要开展的供给侧改革。”
曾经当过“赤脚医生”、如今是经济学教授的刘国恩认为，大力推进供给侧改革，抓好供给侧结构性改革，减少无效和低端供给，扩大有效供给，使供给和需求系统促进经济发展，提高全要素生产力，让中国未来发展中市场配置资源发挥决定性的作用。另外，对一些公共性比较强的产品和服务，包括医疗卫生服务，政府可以采取购买服务的方式，加大补充需方的方式确保公共性服务比较强的服务的提供。
很多人说中国政府对医疗投入不够，政府投入不够真的必然导致大医院拥堵、老百姓看病难这个情况吗？刘国恩用一组数字来佐证中国医疗资源并非不足。千人床位配备数是全球研究医疗卫生服务体系最重要的配置资源水平的指标。在美国千人床位配备数3.1张，中国已经高达4.8张。因此，“这个拥堵是政府配置资源不足造成的吗？扩大公立医院规模，有利于解决这个问题吗？”
事实上,我们如果系统性地考察中国的医疗服务体系结构，你会看到供方和需方的矛盾是系统性的，不是随机的，因此必然要出现大医院拥堵小医院冷清情况。通常情况下，民众的最初级的、一级医疗服务需求是规模最大，人数最多，发生概率最大的需求。而提供初级医疗服务的主体是谁呢？不是专科医生，而是全科医生。当全科不能解决问题的时候，他们把病人转到二级医疗机构，由专科大夫接待病人，当专科大夫无法处理的时候转诊到医院。
而我们自从50年代以来，私人的诊所基本上从中国大陆消失了，我们建立了以公立医院为资源配置的核心体系，结果是大量的资金、人才、技术高度集中在大医院。也有部分的资源配置在二级和二级医疗服务机构，但他们的医疗质量和水平因为系统的淘汰机制变成了最低层次的。因此，这种情况下，我们只能进行供给侧改革。
刘国恩表示，供给侧改革的关键有三个方面： 第一，对公立医院的改革，要强化主业，要弱化副业；第二，是解放医生，要对他们进行职业的教育和再转型；第三，发展ppp模式，把医生变成投资人和政府的合作者。
大医院的主业是教学、研究、医疗。副业是大医院敞开大门看门诊，普通门诊、专家门诊完全一幅中国特色的景观，全世界找不到第二个地方，因此副业要减少，最后应该取消。
弱化副业要做的事情是全科门诊进行基层导向的社会化的转型和发展。这是很多社会办医的投资人和管理者重点关注的地方，因为这是最大的市场，也是公立医院最应该改革的一块。
把病人从大医院门诊通过改革转移到基层后，基层谁来接这么大的盘呢？所以，我们必须解放医生。中国有270多万大夫，如果大多数好的医生都在大医院，即使把大医院的门诊下放的基层来，也没有人能够有能力在社区给他们提供大医院目前提供的门诊服务。
值得注意的是，中国270万大夫中，没有几个受过系统合格的全科大夫的训练，要对他们进行职业的教育和再转型，从专科变成全科。如果一定要给个比例的话，中国270多万大夫中，专科大夫不需要超过1/3，因为大量的病人是非专科的门诊服务，所以有2/3的大夫必须通过这场改革进行职业转型。
对公立医院来说，供给侧改革遇到最大的障碍可能是人事制度，因为人事制度对中国公立医院的大夫定位是事业单位的人，大夫基本上不是属于自己的大夫，是属于医院、机构的财产。所以，“我们希望通过供给侧改革让医生解放。”
最后一个问题是如果把医生解放出来了，医生的强项在临床，他们的弱项是去找投资人、凯发首页入口home的合作伙伴、找地、买设备等等。所以，要让他们真正沉下来必须要发挥社会办医的关键作用，让社会力量解决临床以外的麻烦，让政府来解决用地和政策落实问题。“所以，我认为在这个点上ppp模式是非常好的，把医生变成投资人和政府的合作者，不是打工者，医生才可能走得出来。”
最近受关注的医生集团作为一个平台，作为一个信息的网络，让医生们在这个集团里面更好地分享信息，甚至包括提高行业治理、管理水平都没有问题。但是如果从服务的机构，特别是从资源配置角度看，刘国恩倒不怎么特别看好医生执业以集团的形式出现。“我们现在要改的正好是政府过去把我们集中起来，通过医院把医生都变成事业单位编制的人，因为太过度集中造成各种各样的问题。”“我们从一个集中变成另外一个形式的集中，我个人认为对我们的问题解决不是那么的有利。”在英国，每个医生是办的自己的独立诊所，他都没有去大力推行要集中起来办大事。“所以我认为医生集团不是不能够做，我不认为它应该能够成为一个大的方向。”
另外， 社会办医有没有重点呢？“很多社会办医的人说我要办一个三甲医院，我个人以为这不是最佳的选项。为什么？在中国这块土地上，三甲医院早就被公立医院把控得非常的坚实，你要撼动他们，跟他竞争，胜出的可能性要小过你输掉的可能性。”因此，刘国恩认为，在现有医疗资源配置下不需要社会办医资本锦上添花，而要做的是找自己的优势领域。大医院的门诊通过改革要下放出来给医生，基于社区的基层新型医生主导的全科医疗服务平台将是社会办医的一个大的优势领域。
最后，刘国恩指出，中国的医改要开放供方，政府通过全民医保补需方，优化支付手段。政府通过医保来负担主要的筹资的责任，买单的责任。与此同时，医疗服务市场必须打开，解放医生，这是中国医改的方向，也是社会办医能够发挥和应该发挥力量的主战场。
（本文转自公众号：健康点healthpoint）
